Hormonoplysningsskema – Mænd Alle dette helbredskema’s oplysninger opbevares udfra persondatalovenskrav og videregives ikke til andre Navn*FornavnEfternavn Adresse Vejnavn og nummer Evt. etage, bogstav, side By Postnummer Fødselsdag*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031dag / JanuarFebruarMartsAprilMajJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDecembermåned / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901år Højde Vægt Henvendelsesårsag : Har du eller har du haft nogen lægelige diagnoser? I givet fald hvilke? Tager du noget lægeordineret medicin eller håndkøbs-medicin? I givet fald hvilken? Hvor ofte tager du smertestillende midler og hvilke mærke(r) er det i så fald? Er du blevet vaccineret indenfor de senere år? HPV, influenza, Covid19 i forbindelse med rejser eller andet?*JaNejVed ikke Har du fået mange penicillinkure/antibiotika-kure igennem livet? I givet fald er de fulgt op med probiotika-kure? Hvordan fungerer din fordøjelse? Mavekramper, forstoppelse, diarré, normal daglig afføring, oppustet mv. Hvordan har din vægt udviklet sig indenfor de seneste måneder/år? Har du ofte lyst til noget sødt/salt/fedt? I givet fald hvor ofte melder denne lyst sig? Spiser du efter en bestemt kost f.eks. rawfood, LCHF, vegetar, veganer, proteinrigt eller lignende? Hvad spiste du i går – og er det typisk for, hvad du spiser normalt? I hvor høj grad spiser du økologisk indenfor disse fødevaregrupper (sæt x): AldrigI mindre gradOfteHver gangFrugt og grønt?Brød/mel/korn?Kød/fjerkræ?Mælk/mejeri? Har du symptomer for lav mavesyre, f.eks. tunghed eller træthed efter et måltid med meget protein, bøvsen eller oppustethed lige efter et måltid med meget protein? Har du symptomer på ustabilt blodsukker, f.eks. at du ofte får trang til/behov for noget sødt (sugar cravings) eller har lyst til noget sødt efter måltidet? Dyrker du yoga, meditation og/eller motion? I givet fald hvor ofte? Tager du nogle kosttilskud? I givet fald hvilke? De følgende spørgsmål handler om symptomer på hormonelle ubalancer. Du kan f.eks. skrive: ja, lidt, meget, aldrig, sjældent eller ofte. har du nogle af følgende symptomer :Væskeophobninger, en følelse af at være oppustet?Hævede fingre/fødder/ankler?Ansats eller udvikling af bryster?Hårtab fra issen?Øget hårvækst på bryst/ryg?Spændte skuldre ved sengetid?Svækket urinstråle?Skal op om natten og tisse?Prostataproblemer (forstørret prostata)?Nervøsitet/rastløshed?Uro, nervøsitet, angst eller bekymring?Øget tendens til vrede, bliver lettere irriteret?Kolde hænder, fødder, balder – fryser meget?Træg fordøjelse/forstoppelse?Tørt skrøbeligt hår eller negle? Lavt energiniveau, er træt, uden energi eller handlekraft?Rejsningsproblemer, formindsket sexlyst eller -evne?Formindsket skægvækst og kropsbehåring?Føler du dig indimellem for aggressiv, vred eller irriteret uden grund?For kraftig seksuel lyst/ophidselse?Kraftig krops lugt?Fedtet hår eller hud?Uren hud, akne?For meget kropsbehåring?Lav tolerance over for stress?Dårligt immunforsvar? Astma, eksem, allergier? Hvordan er dit stressniveau generelt?Hvordan var dit stressniveau, da du tog prøven – var det som det normalt er, eller var det en mere eller mindre stresset tid end ellers?Har du let ved at falde i søvn og sover godt natten igennem?Eller har du svært ved at falde i søvn eller sove godt, vågner ofte eller for tidligt?Har du bemærket nogen ændringer i symptomerne indenfor de seneste par måneder/år?Har du andre symptomer, generende lidelser, skavanker eller andet, som ikke er nævnt ovenfor? Lider (eller led) dine forældre eller bedsteforældre af nogen sygdomme? Har du nogensinde været udsat for et hovedtraume – f.eks. en hjernerystelse, et fald, hvor du slog hovedet voldsomt, slag mod hovedet, piskesmæld? Hvad er din blodtype? Hvor mange amalgam- (”sølv”-) fyldninger har du? Har du nogen rodbehandlede tænder? Er du i gang med en østrogen-udrensning (undgå fremmedøstrogener i plastik, cremer osv)? Tager du lavet Chlorella Algomed ?JaNej Resultatet af candida-testen Resultatet af temperaturmålingerne:Dag 1Dag 2Dag 3Dag 4Dag 5GennemsnitSendReset
