Hormonoplysningsskema – Kvinder Alle dette helbredskema’s oplysninger opbevares udfra persondatalovenskrav og videregives ikke til andre Navn*FornavnEfternavn Adresse Vejnavn og nummer Evt. etage, bogstav, side By Postnummer Fødselsdag*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031dag / JanuarFebruarMartsAprilMajJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDecembermåned / 2018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901år Højde Vægt Henvendelsesårsag: Har du eller har du haft nogen lægelige diagnoser? I givet fald hvilke? Tager du noget lægeordineret medicin eller håndkøbs-medicin? I givet fald hvilken? Hvor ofte tager du smertestillende midler og hvilke mærke(r) er det i så fald? Er du blevet vaccineret indenfor de senere år? HPV, influenza, Covid19 i forbindelse med rejser eller andet?*JaNejVed ikke Har du brugt hormonel prævention så som minipiller, p-piller, spiral eller lignende – hvilke former og hvor længe? Er du fertil ? / har du menstruation ? Har du børn? Hvis ja, hvornår er de født? Havde du svært ved at blive gravid? Havde du problemer med graviditeten – graviditetskvalme, for tidlig fødsel eller andet? Hvor lang er din cyklus typisk? Har din cyklus ændret sig i de seneste år? f.eks. blevet mere regelmæssig/uregelmæssig, kraftige blødninger/lidt blødning mv. (Hvis du ikke længere har en cyklus, så beskriv hvordan du husker, at cyklus var før i tiden). Oplever du smerter eller PMS (humørsvingninger, væskeophobninger, tristhed mv.) i forbindelse med cyklus? I givet fald i hvilke symptomer har du og hvor ofte er det sådan? Har du fået mange penicillinkure/antibiotika-kure igennem livet? I givet fald er de fulgt op med probiotika-kure? Hvordan fungerer din fordøjelse? Mavekramper, forstoppelse, diarré, normal daglig afføring, oppustet mv. Hvordan har din vægt udviklet sig indenfor de seneste måneder/år? Har du ofte lyst til noget sødt/salt/fedt? I givet fald hvor ofte melder denne lyst sig? Spiser du efter en bestemt kost f.eks. rawfood, LCHF, vegetar, veganer, proteinrigt eller lignende? Hvad spiste du i går – og er det typisk for, hvad du spiser normalt? I hvor høj grad spiser du økologisk indenfor disse fødevaregrupper (sæt x): AldrigI mindre gradOfteHver gangFrugt og grønt?Brød/mel/korn?Kød/fjerkræ?Mælk/mejeri? Spiser du eller har du spist meget ikke-økologisk laks? (lakse-steaks, røget laks osv) Har du symptomer på for lav mavesyre, f.eks. tunghed eller træthed efter et måltid med meget protein, bøvsen eller oppustethed lige efter et måltid med meget protein? Har du symptomer på ustabilt blodsukker, f.eks. at du ofte får trang til/behov for noget sødt (sugar cravings) eller har lyst til noget sødt efter måltidet? Dyrker du yoga, meditation og/eller motion? I givet fald hvor ofte? Tager du nogle kosttilskud? I givet fald hvilke? De følgende spørgsmål handler om symptomer på hormonelle ubalancer. Du kan f.eks. skrive: ja, lidt, meget, aldrig, sjældent eller ofte. Har du nogle af følgende symptomer :Har du tørre slimhinder i øjne, næse, skede f.eks.? Har du haft bihule- eller blærebetændelse?Har du blæreproblemer? (Problemer med at holde på vandet, når man hopper, nyser o.l. eller behov for ofte at tisse, svært ved at holde sig i sociale situationer).Har du svært ved at tænke klart eller koncentrere dig?Er din hud blevet mere tør? Er dine bryster blevet mindre eller slappere? Har du problemer med hukommelsen? Er det mest en dårlig korttidshukommelse eller en dårlig langtidshukommelse?Har du hudproblemer: akne, uren/fedtet hud?Har du skægvækst/grove hår på arme og ben? Har du ofte eller altid kolde hænder, fødder, balder?Fryser du meget, har du let ved at komme til at fryse eller har svært ved at få varmen, når du er blevet kold?Hvordan er dit energiniveau nu – f.eks. sammenlignet med tidligere i livet?Har du svært ved at opbygge muskler og komme i form?Har du altid haft meget eller lidt behåring under armene og i skridtet?Har du mistet hår under armene og i skridtet i de sidste år?Er din tolerance over for stress blevet lavere? Lider du hyppigt af infektioner: forkølelser, influenza osv.?Har du astma, eksem eller allergier? Hvordan er dit stressniveau generelt?Hvordan var dit stressniveau, da du tog prøven – var det som det normalt er, eller var det en mere eller mindre stresset tid end ellers?Har du let ved at falde i søvn og sover godt natten igennem? Eller har du svært ved at falde i søvn eller sove godt, vågner ofte eller for tidligt?Oplever du ofte tristhed eller depression?Oplever du ofte uro, nervøsitet, angst eller bekymring?Har du ofte væskeophobninger eller en følelse af at være oppustet?Har du bemærket nogen ændringer i symptomerne indenfor de seneste par måneder/år?Har du andre symptomer, generende lidelser, skavanker eller andet, som ikke er nævnt ovenfor? Hvis du er begyndt på progesteron og eventuelt østriol, så beskriv, hvordan det har været at starte på det, hvilke ting, der er blevet bedre, og hvilke ting der eventuelt er blevet værre. Lider (eller led) dine forældre eller bedsteforældre af nogen sygdomme? Har du nogensinde været udsat for et hovedtraume – f.eks. en hjernerystelse, et fald, hvor du slog hovedet voldsomt, slag mod hovedet, piskesmæld? Hvad er din blodtype? Hvor mange amalgam- (”sølv”-) fyldninger har du? Har du nogen rodbehandlede tænder? Er du i gang med en østrogen-udrensning (undgå fremmedøstrogener i plastik, cremer osv)? Tager du Chlorella Algomed ?JaNej Resultatet af candida-testen Resultatet af temperaturmålingerne:Dag 1Dag 2Dag 3Dag 4Dag 5GennemsnitSendReset
