Helbredsoplysningsskema

Alle dette helbredskema’s oplysninger opbevares udfra persondatalovenskrav og videregives ikke til andre

Navn*

Fornavn

Efternavn

Fødselsdag*

dag

måned

år

Adresse

Vejnavn og nummer Evt. etage, bogstav, side By Postnummer

Telefonnummer*

E-mail adresse*

Allergier

Henvendelsesårsag

Mål med / ønsker for behandlingen

Aktuelle symptomer

Tidspunkt hvor det er værst / bedst dag, årstid, gøremål, cyklus

Hvordan er symptomerne opstået

Hvor lang tid har symptomerne været der

Penicillin

Har du fået penicillin / hvornår?

Tidlig barndom

Mors graviditet / fødsel / amning / barselstid

Barndon

Skole / socialt / vacciner / børne- og andre sygdomme / trivsel / kost

Tidligere sygdomme, skader og helbredsproblemer som voksen

Problem/sygdom/ Skade

Årstal/perioder

Hyppighed

Evt. operation / behandlinger

Evt. sequelae

Dispositioner / arv / tendenser generelt i familien

Mor

Far

Mormor

Morfar

Farmor

Farfar

Søskende

Børn

Symptomer fra organsystemerne -Huden.

Eksemer

Acne

Klør - hvor

Tørhed / revner: mundvige, fødder, hæle m.fl

Vorter

Bylder

Svamp / ringorm

Infektioner

Sved / lugt

Nattesved

Hårtab

Skæl, tør hovedbund

Negleforandringer

Nervesystemet og sanserne

Uro i kroppen

Spændinger

Kramper

Hovedpine

Svimmelhed

Søvn (forstyrrelser)

Humørsvingninger

Stress

Kolde hænder og fødder

Synsforstyrrelser

Ændret lugtesans

Bevægeapparat

Rygproblemer

Muskelstivhed /-træthed

Ledsmerter/gigt

Ødemer om led

Svært ved at komme i gang

Gener efter knoglebrud/ulykker

Sener og ledbånd

Syrer hurtigt til efter anstrengelse

Luftveje

Astma

Bronkitis

Allergi / Høfeber

Overfølsomhed

Hoste

Opspyt

Åndenød

Næseblod

Bihuler/pandehuler

Halsbetændelse/mandler

Hæshed

Hjerte / kredsløb

Blodtype

Kolde hænder/fødder

Hukommelse

Svimmelhed

Åreknuder

Stakåndethed

Let ved blå mærker

Hjertesymptomer

Trykken for brystet med udstråling

Fordøjelsesproblemer

Generelt

Smerter – generelt eller ved spisning eller faste

Halsbrand / sure opstød / bøvsen

Oppustet

Luft i maven

Kvalme / opkastninger

Galdesten

Kendte intolerancer

Kløe i gane/mund/hals/ører

Foretrukket kost

Appetit

Vand

Tåles fed mad / gær/ majs/ gluten / mejeri / æg?

Toiletbesøg (forstoppelse/diarre)

Ufordøjede føderester i afføringen

Afføringens farve og konsistens

Blod / slim i afføringen

Hæmorider / fissurer

Anal kløe

Hormonsystem + kirtelvæv

Stofskiftesygdomme

Sukkersyge

Mammae: cyster / ømhed / knuder / eksemer på brystvorter

Urogenitalsystemet

Væske pr. dag

Vandladning

Natlig vandladning

Inkontinens

Smerter

Sten (nyre/blære)

Udflåd

Svamp

Kønssygdomme

Celleforandringer (evt. keglesnit)

Infektioner

Cyklus, fx 28/7?

Pletblødninger

PCOS/ endometriose / cyster / fibromer

Graviditet / sterilitet

P-piller / spiral

Menopausealder (hedeture) / efterblødninger

Immun- og lymfesystem

Infektionstendens

Influenza / forkølelse / virus / herpes

Får du feber

Hvad er din normale temperatur

Hævede/ømme lymfekirtler

Væske i kroppen

Får du vaccinationer for influenza el lign.

Overfølsom over for træk

Tandstatus

amalgam/metaller + antal/alder/skiftninger, kroner, rodbehandlede, paradentose, bylder, mangler

Alkohol

Tobak

Aldrig? Tidl./nuv. antal pakker/år

Motion

Type / hyppighed / klub

Socialt

Arbejde / familieforhold / trivsel / bolig / miljø

Lægeordineret medicin

Type

Startet

Evt. afsluttet

Dosis

Dagligt indtag

Naturlægemidler / kosttilskud

Type

Startet

Evt. afsluttet

Dosis

Dagligt indtag

Anden komplementær behandling

tidligere og nuværende

Vurdering af egen tilstand generelt (1=dårlig til 10 = optimal god)

Alment

Energi

Humør

Arbejde

Ernæringstilstand

Træthed

Sociale realtioner

Livslyst

Upload filer

Helbredsoplysningsskema

Helbredsoplysningsskema

Sider

Kontakt

Certifikater

Certifikater